Mémoire Emeline Lach

Ce formulaire a pour but de vous fournir toutes les informations nécessaires afin que vous puissiez donner votre accord pour participer au projet en toute connaissance de cause, en ce compris en ce qui concerne la protection de vos données à caractère personnel.
 

En effet, toutes les informations collectées, y compris les données sensibles, seront traitées de manière conforme au Règlement 2016/679 relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données, votée par le Parlement Européen et le Conseil du 27 avril 2016.
 

En donnant votre consentement, vous acceptez de participer au projet et à la collecte de données à caractère personnel qui y est liée.
 

1. J’ai reçu une explication concernant la nature, les modalités, les objectifs, la durée de l’étude et ce qu’on attend de ma participation.

2. J’ai été informé du fait que cette recherche se soumet aux règles éthiques et déontologiques de l’arrêté royal fixant les règles de déontologie du psychologue publié au Moniteur belge le 16 mai 2014.

3. Je suis libre de participer ou non, de remplir les questionnaires et outils demandés complètement ou pas, de participer aux entretiens et de répondre aux questions qui me seront posées.

4. Je suis libre d’abandonner ma participation à l’étude à tout moment, sans qu’il soit nécessaire de justifier ma décision, et sans que cela ne provoque de conséquences négatives sur ma personne. Je sais néanmoins que les traitements déjà réalisés sur la base de mes données personnelles ne seront pas remis en cause. Par ailleurs, les données déjà collectées ne seront pas effacées si cette suppression rendait impossible ou entravait sérieusement la réalisation du projet de recherche. J’en serais alors averti.

5. J’accepte que ces données fassent l’objet de traitements ultérieurs à des fins pédagogiques et scientifiques.  Toutes les personnes qui y auront accès seront dûment averties des limitations d’usage dans le cadre décrit ci-dessus et de leur devoir de confidentialité vis-à-vis de ces données personnelles. Le responsable légal du traitement est l’Université de Mons, Place du Parc, 20, 7000 Mons, Belgique, ou le Professeur Justine Gaugue (justine.gaugue@umons.ac.be). Les données seront conservées pendant une durée indéterminée.

6. Les données seront diffusées et conservées de façon confidentielle (pseudonymisation, chiffrement des disques durs, accès des chercheurs aux données, anonymisation des résultats de recherche, scan des documents papier et conservation uniquement sous forme numérique dans un environnement informatique sécurisé, destruction sur une méthodologie spécifique, etc.) Si les données devaient être transférées hors Université, j’en serais alors averti.

7. Comme le prévoit le RGPD (Art. 15 à 23), chaque personne concernée par le traitement de données peut, en justifiant de son identité, exercer une série de droits :

• obtenir, sans frais, une copie des données à caractère personnel la concernant faisant l’objet d’un traitement dans le cadre de la présente étude et, le cas échéant, toute information disponible sur leur finalité, leur origine et leur destination ;

• obtenir, sans frais, la rectification de toute donnée à caractère personnel inexacte la concernant ainsi qu’obtenir que les données incomplètes soient complétées ;

• obtenir, sous réserve des conditions prévues par la réglementation et sans frais, la limitation du traitement de données à caractère personnel la concernant ;

• introduire une réclamation auprès de l’Autorité de protection des données (https://www.autoriteprotectiondonnees.be, contact@apd-gba.be).

8. Pour exercer ces droits, vous pouvez vous adresser au(x) responsable(s) du projet de recherche (justine.gaugue@umons.ac.be) ou au Délégué à la protection des données de l’Université, soit par courrier électronique (dpo@umons.ac.be), soit par lettre datée et signée à l’adresse suivante :

Université de Mons
Délégué à la protection des données (DPO)
Mme Graciela SCHIFFINO
Place du Parc 23
7000 Mons

9. J’ai bien compris que ma participation à cette étude est volontaire et non rémunérée.

10. J’accepte que les résultats obtenus fassent l’objet d’un compte-rendu écrit en vue d’une évaluation de l’étudiant(e).

Cette première section est réservée à la dimension sociale et familiale dans une famille recomposée. Indiquez jusqu’à quel point chacune de ces situations représente une difficulté actuelle pour vous.

Cette deuxième section correspond à des situations qui sont liées à votre rôle de conjoint.

Cette section correspond à des situations qui sont liées à votre rôle de beau-parent.

Cette partie du questionnaire porte sur votre désir de changement face aux situations qui ont été décrites.

1. Relisez rapidement les énoncés auxquels vous venez de répondre et indiquez les cinq problèmes (ou numéro de l’énoncé) qui vous préoccupent le plus.

2. Indiquez ensuite jusqu’à quel point vous souhaitez apporter des changements à ces situations.